Fenilcetonúria

Cidadão

Introdução

A fenilcetonúria é uma doença genética, causada pela ausência ou pela diminuição da atividade de uma enzima do fígado, que transforma a fenilalanina (aminoácido presente nas proteínas) em outro aminoácido chamado tirosina.

O que é fenilalanina

É um aminoácido. Os aminoácidos são partículas que unidas formam as proteínas. Após a ingestão, a proteína é digerida (dividida) nessas partes, que são absorvidas pelo intestino.

O que acontece na fenilcetonúria

Quando a atividade da enzima está ausente ou deficiente, a fenilalanina se acumula no organismo e causa lesão no cérebro, ocasionando deficiência de inteligência de gravidade variável. Esta deficiência não pode mais ser recuperada.

Durante a gestação, o organismo da mãe metaboliza a fenilalanina do feto. Portanto, a criança com fenilcetonúria é normal ao nascimento. As manifestações clínicas só começam entre os três e seis meses de vida. Assim, o exame de triagem neonatal, realizado em todos os recém-nascidos e conhecido como teste do pezinho, é fundamental para o diagnóstico e para o início do tratamento o mais precoce possível, de preferência, até os 21 dias de vida.

O tratamento consiste em uma dieta especial que controla a ingestão de alimentos que contêm fenilalanina, não sendo permitido o consumo de alimentos ricos em proteínas como carne, ovos, leite e derivados, entre outros.

>> O tratamento e o acompanhamento dos pacientes, garantidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PTN-MG), são feitos em Belo Horizonte:

  • Ambulatório São Vicente do Hospital das Clínicas/UFMG: Alameda Álvaro Celso, 271, 1º andar, Santa Efigênia, Belo Horizonte – MG. (31) 3409-9904
Diagnóstico

O diagnóstico precoce da fenilcetonúria só é possível pela realização do exame de triagem neonatal, conhecido como teste do pezinho. Este exame laboratorial é feito a partir do sangue coletado do calcanhar do recém-nascido em papel filtro, entre o 3º e o 5º dia de vida.

O exame permite a suspeita do diagnóstico pela dosagem da quantidade de fenilalanina presente no sangue. Com isso é possível iniciar, imediatamente, o tratamento, evitando que a doença se manifeste, garantindo crescimento e desenvolvimento normais da criança.

Resultados possíveis da triagem neonatal

Quando a dosagem de fenilalanina no exame de triagem neonatal, realizado entre o 3º e 5º dia de vida for menor que 240 mcmol/L, o exame é considerado normale a família receberá o resultado na Unidade de Saúde onde colheu o sangue para o exame.

Quando a dosagem de fenilalanina for maior ou igual a 240 mcmol/L e menor que 600 mcmol/L será solicitada nova coleta de sangue para se fazer outra dosagem de fenilalanina. Neste caso, duas possibilidades de conduta poderão ocorrer:

  • Resultado igual ou maior que 240mcmol/L: a criança será convocada para realizar a primeira consulta para esclarecimento diagnóstico.
  • Resultado menor que 240mcmol/L: o exame é considerado normal e a criança será liberada como tendo uma triagem negativa para fenilcetonúria e o resultado será enviado à Unidade de Saúde.

Quando a dosagem de fenilalanina, no exame de triagem neonatal, for maior ou igual a 600mcmol/L, a criança é suspeita de ter fenilcetonúria e é convocada, imediatamente, para ser consultada (primeira consulta), sem ter que se submeter à nova coleta de sangue na Unidade de Saúde.

Definição do diagnóstico provisório

Primeira Consulta: A primeira consulta é sempre muito importante, pois é nela que se define o diagnóstico provisório, o que tem implicações médicas, emocionais e mesmo sociais para a família. É durante esta consulta que também é feito o aconselhamento genético. É desejável que o pai e a mãe da criança compareçam e participem desta primeira consulta, pois as decisões que são tomadas durante sua realização trazem implicações para a criança, pais e familiares próximos.

Neste dia, além de fazer novo exame para dosagem de fenilalanina, a criança vai se consultar, primeiramente, com o médico geneticista, que avaliará o resultado desta nova dosagem e definirá o diagnóstico provisório e fará o aconselhamento genético. Caso a suspeita seja de fenilcetonúria, a criança fará, em seguida, a consulta nutricional, quando será definido o tratamento dietético inicial.

Neste mesmo dia, ainda, é colhido sangue para triagem de outras doenças que causam aumento de fenilalanina no sangue, as chamadas deficiências de tetrahidrobiopterina, que são mais raras, graves e que podem ser confundidas com a fenilcetonúria. Atualmente, este exame não é feito por nenhum laboratório no Brasil, sendo realizado apenas foram do país.

De acordo com a dosagem de fenilalanina, feita neste dia da primeira consulta, a criança pode receber um dos seguintes diagnósticos provisórios:

  • Provável hiperfenilalaninemia transitória: Concentração de fenilalanina no sangue menor que 240 mcmol/L
  • Provável hiperfenilalaninemia permanente: Concentração de fenilalanina no sangue maior ou igual a 240 mcmol/L e menor que 600 mcmol/L.
  • Provável fenilcetonúria: Concentração de fenilalanina no sangue maior ou igual a 600 mcmol/L. Início imediato do tratamento!

Confirmando o diagnóstico de fenilcetonúria

O diagnóstico é confirmado pela realização do teste de sobrecarga: aos seis meses de idade a criança, que está em uso de dieta especial, será submetida a um teste dietético para confirmar o diagnóstico de fenilcetonúria.

Resultado do teste de sobrecarga:

  • Dosagem de fenilalanina no sangue maior ou igual a 600 mcmol/L: O diagnóstico de fenilcetonúria é confirmado e o tratamento é mantido.
  • Dosagem de fenilalanina no sangue maior que 240 mcmol/L e menor que 600 mcmol/L: O diagnóstico é de hiperfenilalaninemia permanente e a criança permanecerá em acompanhamento médico.
  • Dosagem de fenilalanina no sangue menor que 240 mcmol/L: O diagnóstico é de hiperfenilalaninemia transitória e a criança receberá alta após um período de observação clínica. É preciso destacar que é raro isto ocorrer, se a criança permaneceu em tratamento por seis meses.
Manifestações Clínicas

A criança com fenilcetonúria, não diagnosticada e sem tratamento, somente começa a apresentar sintomas e sinais evidentes da doença entre os três e seis meses de vida.

As manifestações mais frequentes são:

  • Vômitos
  • Inflamações na pele (eczema)
  • Odor característico, mais evidente na urina
  • Microcefalia (cabeça com tamanho menor que o normal)
  • Convulsões
  • Hipertonia muscular
  • Hiperatividade (agitação)
  • Atraso do crescimento
  • Atraso ou regressão do desenvolvimento neuropsicomotor (atraso para sorrir, firmar a cabeça, sentar)
Tratamento

O tratamento da fenilcetonúria é feito com o uso de uma dieta especial que controla a ingestão de fenilalanina, regulando a ingestão de alguns alimentos e excluindo os alimentos ricos em proteínas. Para manter a oferta adequada de proteína necessária ao crescimento e ao desenvolvimento da criança, é usada uma fórmula de aminoácidos, sem fenilalanina, fornecida gratuitamente pelo PTN-MG. Ela é indispensável ao tratamento. É, ainda, enriquecida com vitaminas, minerais, e outros nutrientes encontrados nos alimentos que não podem ser usados ou são controlados na dieta. Por isto, deverá ser usada por toda a vida do paciente. O objetivo é manter as concentrações de fenilalanina no sangue dentro de limites que não prejudiquem o cérebro.

A quantidade de fenilalanina que o paciente poderá ingerir é individual, ou seja, cada pessoa tem uma tolerância própria à fenilalanina. As dosagens frequentes e as consultas periódicas permitem o controle e os ajustes na dieta, evitando aumentos e diminuições da fenilalanina no sangue.

Tratamento de acordo com diagnóstico

Provável hiperfenilalaninemia transitória

A hiperfenilalaninemia transitória, em nosso meio, está relacionada, em primeiro lugar, com a retirada precoce – desmame precoce – do leite materno e pelo uso de leite com grande quantidade de proteína, como por exemplo, o leite de vaca, principalmente se fervido durante muito tempo. Pode, ainda, ser devido a nascimento prematuro e imaturidade do fígado do recém-nascido.

É realizada uma consulta médica por mês ou a cada dois meses, com dosagem de fenilalanina mensal, durante, pelo menos, seis meses. Será feito controle das concentrações de fenilalanina, com dieta normal e sem usar a fórmula de aminoácidos.

O acompanhamento é necessário para que se confirme a manutenção de níveis normais de fenilalanina no sangue, ao se introduzir alimentos ricos em fenilalanina na dieta.

Se estas dosagens se mantiverem menores que 240 mcmol/L, o paciente recebe alta do ambulatório, com o diagnóstico de hiperfenilalaninemia transitória.

Provável hiperfenilalaninemia permanente

Neste caso, é feita a adequação da dieta da criança, que deve ter quantidade normal de proteína, sem restrições importantes. Não há necessidade de se usar a fórmula de aminoácidos.

As consultas são agendadas de acordo com os resultados das dosagens de fenilalanina e o acompanhamento é feito até os seis anos de idade, quando pode ser dada a alta definitiva aos meninos.

As meninas devem retornar para controle das concentrações de fenilalanina no início da adolescência (10 anos de idade), para prevenção de problemas em futuras gravidezes. A fenilalanina alta no sangue da mãe, durante a gravidez, pode causar lesões no cérebro do feto. Este quadro recebe o nome de fenilcetonúria materna, tem consequências graves e não tem tratamento.

Provável fenilcetonúria

Neste caso a criança vai iniciar, imediatamente, a dieta especial e usar a fórmula de aminoácidos prescrita por nutricionista, iniciando assim o tratamento da fenilcetonúria, de forma semelhante ao descrito a seguir.

Dieta

Como a fenilalanina está presente em muitos alimentos em quantidade variável, a família deve estar atenta às recomendações dos nutricionistas. Neste caso, os alimentos podem ser assim classificados:

Alimentos PROIBIDOS: Contêm grandes quantidades de fenilalanina – não podem ser usados, não importa a quantidade.

imagem-1

Exemplos: Carnes de qualquer tipo: boi, porco, carneiro, aves, peixe, linguiça, presunto, salsicha, salame e qualquer produto que os contenha, como salgados.

Grãos: feijão, ervilha, grão de bico, lentilha, soja, amendoim e qualquer produto que os contenha.

Leite e qualquer derivado: queijo, iogurte, coalhada, requeijão, doce de leite e qualquer produto que contenha leite (bolos, pães, biscoitos).

Outros: Ovos, nozes, gelatinas, farinha de trigo e de soja, alimentos industrializados com grande quantidade de proteína, produtos dietéticos, adoçantes (aspartame).

Alimentos CONTROLADOS: Contêm quantidade moderada de fenilalanina.

imagem-2

Exemplos: Massas e legumes: arroz, batata doce, batata inglesa, inhame, cenoura, chuchu, abobrinha, moranga, etc.

Vegetais: almeirão, espinafre, acelga, tomate, etc.

Frutas: maçã, mamão, abacaxi, pera, laranja, jabuticaba, etc.

Antes de utilizar estes alimentos é preciso consultar a tabela indicada pelo nutricionista para não ultrapassar a quantidade de fenilalanina recomendada.

Leite materno

No nosso serviço, o leite materno tem sido mantido, como fonte de fenilalanina, durante o primeiro ano de vida. A quantidade de leite materno ingerida, também, é controlada e de acordo com a orientação do nutricionista.

Fórmula láctea comercial

Na impossibilidade de se usar o leite materno como fonte de fenilalanina, pode ser utilizado leite em pó, industrializado, comercial, de partida (para uso em lactentes de 0 a 6 meses). Ele é misturado a Formula Especial, colocado junto com a Mistura de aminoácidos e outros ingredientes na mamadeira. A quantidade de leite em pó a ser utilizada vai, também, depender da tolerância de cada paciente à fenilalanina.

Alimentos PERMITIDOS: Contêm muito pouca quantidade ou que não contêm fenilalanina.

imagem-3

Exemplos: Açúcar, algodão doce, balas de frutas e de gomas, pirulitos de frutas, picolés de frutas, café e chás, farinha de mandioca e polvilho, gelatina vegetal feita com algas marinhas, geleia de frutas, mel, groselha, limão, acerola, mostarda, óleo vegetal e pimenta, sucos de frutas artificiais sem aspartame, refrigerantes comuns.

Ainda que sejam permitidos, esses alimentos não devem ser usados sem a orientação do nutricionista.

Alimentos ESPECIAIS

São alimentos que possuem menor quantidade de fenilalanina. São produzidos de forma especial, industrializados ou manipulados. São poucos os alimentos com essa característica que podem ser utilizados para melhorar o cardápio diário dos fenilcetonúricos. Os mais frequentemente encontrados no Brasil são farinha de trigo especial, substituto do ovo, macarrão, alguns tipos de pães, gelatina, alguns tipos de biscoitos e panetones. São, entretanto, alimentos de custo mais elevado e de difícil acesso à maioria das famílias.

Embora sem o rótulo de alimentos especiais, existem muitas formulações que podem ser preparadas em casa e que permitem, além de variações nas rotinas alimentares, o uso em comemorações, como aniversários, páscoa, natal e outras ocasiões. Estas formulações estão disponíveis nos livros de receitas especiais para pessoas com fenilcetonúria.

Rótulos das embalagens

Para seguir as orientações dietéticas, garantindo a ingestão adequada de alimentos, mas com controle de fenilalanina, é importante que as famílias adquiram o hábito de consultar sempre a composição dos alimentos descrita nos rótulos dos produtos industrializados. Pela quantidade de proteína, é possível calcular a concentração de fenilalanina e a adequação de seu uso pelo paciente. Existem tabelas com estas quantidades (ver em Livros de receita).

Livros de Receita

Obras produzidas pela equipe de nutricionistas do Nupad responsável por acompanhar as pessoas com fenilcetonúria no âmbito do PTN-MG:

Receitas especiais para a fenilcetonúria: O livro traz receitas especiais com baixos teores em fenilalanina elaboradas por mães e familiares de pessoas com fenilcetonúria. Disponível apenas impresso, o livro é oferecido gratuitamente pelo Nupad a todos os pacientes de fenilcetonúria em tratamento pelo PTN-MG.

Receitas para fenilcetonúricos e celíacos: O livro traz 17 receitas entre bolos, biscoitos, panquecas, pizzas, pães e coberturas. Todas elaboradas para atender às restrições alimentares dos pacientes com fenilcetonúria e doença celíaca. Disponível online. Clique no título para ler e fazer download.

Além destes, acesse Fenilcetonúria: Tabelas com a quantidade de fenilalanina dos alimentos. O guia pretende facilitar o preparo dos alimentos para os pacientes com fenilcetonúria.

O papel da família no tratamento

Os pais e familiares têm papel importante no tratamento e controle da alimentação da criança com fenilcetonúria. Desde cedo, é importante que eles conheçam melhor a doença para que se crie um ambiente favorável ao tratamento.

Os familiares devem limitar o acesso da criança aos alimentos proibidos e controlados, com firmeza, mas sempre explicando os motivos dessa limitação. Esconder os produtos proibidos, por exemplo, não é recomendado, já que a criança precisa aprender seus limites para ser, num futuro próximo, a responsável por recusar ou aceitar os alimentos na rotina diária.

Como os prejuízos ao cérebro não são percebidos imediatamente, mas só com o tempo, muitas pessoas chegam a pensar que os alimentos não permitidos não fazem mal à criança. Isto torna mais difícil o controle. Se alguma pessoa, ligada à família, não compreende o motivo da restrição de alguns alimentos e insiste em oferecê-los, os pais devem convidá-la para comparecer a consulta para que os profissionais lhe expliquem os motivos da restrição.

Por outro lado, quando a família compreende a doença e colabora, o tratamento é muito mais simples e os resultados bem melhores. Cria-se um ambiente onde todos colaboram e a dieta, em vez de ser uma coisa difícil e penosa, é mais um motivo de harmonia familiar.

Acompanhamento

O acompanhamento das pessoas com fenilcetonúria é realizado por uma equipe multidisciplinar no Ambulatório São Vicente do Hospital das Clínicas/UFMG, no Serviço Especial de Genética, em Belo Horizonte.

Equipe multidisciplinar:

  • Médico geneticista: faz o diagnóstico inicial e o aconselhamento genético do casal. Na puberdade faz novo aconselhamento genético das adolescentes devido ao risco da fenilcetonúria materna.
  • Pediatra-nutrólogo: faz o diagnóstico, acompanha o crescimento e o desenvolvimento e, ainda, monitora a ingestão de outros nutrientes necessários à saúde dos pacientes. Faz ainda o diagnóstico e tratamento das intercorrências clínicas, quando necessário.
  • Nutricionista: prescreve a dieta de acordo com as necessidades do paciente e a adesão ao tratamento.
  • Assistente Social: avalia o perfil sócio econômico e cultural das famílias, em uma primeira consulta. As demais consultas serão realizadas de acordo com as necessidades da família ou por solicitação da equipe técnica.
  • Psicólogo: o atendimento psicológico ocorre no dia da primeira consulta ou sempre que a família ou a equipe técnica considerarem necessário. Promove ainda ações e atividades voltadas para a adesão das crianças e das famílias ao tratamento.

Aconselhamento genético: é um processo de comunicação durante o qual é explicado à família os fatos médicos relacionados à determinada doença: o motivo de sua ocorrência, como ela costuma evoluir, suas complicações, qual o tratamento e o risco dos pais e parentes próximos desenvolverem a doença.

Periodicidade das consultas

Nutricionista:

  • Até seis meses de idade: uma vez a cada semana
  • De seis meses a um ano: uma vez a cada 15 dias
  • De um ano a dois anos: uma vez por mês
  • A partir de dois anos: uma vez a cada dois meses. Com o tempo, o intervalo das consultas pode variar, de acordo com a necessidade individual e o controle do tratamento. No período escolar, adolescência e idade adulta as consultas costumam ter intervalos maiores.

Médico pediatra/nutrólogo:

  • Até um ano: uma vez por mês
  • De um a dois anos: uma vez a cada dois meses
  • A partir de dois anos: uma vez a cada seis meses

A importância da periodicidade do tratamento

A base do tratamento da fenilcetonúria é o controle da quantidade de fenilalanina que pode ser ingerida, com o objetivo de se manter os níveis deste aminoácido no sangue, dentro de valores não prejudiciais ao cérebro.

Durante a infância, em particular nos dois primeiros anos de vida, o cérebro apresenta crescimento máximo e, assim, alterações que ocorrem nesta época são, em geral, graves, manifestando-se por atraso no desenvolvimento motor e da inteligência.

As consultas frequentes permitem ajustes na dieta, de maneira a não acontecerem flutuações excessivas (aumentos e diminuições) da fenilalanina no sangue.

Quando devem ser feitos os exames de dosagem de fenilalanina

Os exames deverão ser feitos cada vez que o paciente for à consulta.

Crianças acima de dois anos deverão fazer o exame mensalmente, mesmo consultando a cada dois meses ou mais. Neste caso, as coletas são feitas no município onde os pacientes residem e, em Belo Horizonte, apenas nos dias de consulta. Caso o exame cuja coleta foi feita no município tenha resultado alterado, a consulta poderá ser antecipada, ou o ajuste na dieta poderá ser feito por contato telefônico com o nutricionista, que avaliará a necessidade de remarcar a consulta.

 

Profissional de Saúde

Introdução

A fenilcetonúria (PKU; CID: E70.0) é doença genética autossômica recessiva causada pela ausência, ou diminuição, da atividade da enzima hepática fenilalanina hidroxilase (HPA), que metaboliza a fenilalanina (phe) em tirosina (tyr). Essa atividade enzimática deficiente ocasiona uma hiperfenilalaninemia permanente, o que vai determinar lesões importantes, em particular no sistema nervoso central, que culmina em retardo mental de intensidade variável, mas sempre irreversível.

A PKU não está clinicamente presente ao nascimento, tornando-se evidente entre 3 e 6 meses de vida do paciente quando, então já instalada, tem pior prognóstico. O exame de triagem neonatal possibilita diagnóstico e tratamento precoces da doença, o que impede o aparecimento das manifestações clínicas, com crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor adequados.

O tratamento – que deve ser iniciado até 21 dias de vida, no máximo –  é feito por meio de dieta especial, que controla a ingestão de alimentos naturais, diminuindo bastante a ingestão de fenilalanina. Associa-se a essa dieta um substituto proteico, que não contém o aminoácido, ou o contém em mínima quantidade, para suprir as necessidades diárias de proteína do paciente. É proibido o consumo de alimentos ricos em proteínas como carne, ovos, leite e derivados, feijão, soja e trigo, centeio, cevada, entre outros.

>> O tratamento e o acompanhamento dos pacientes, garantidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PTN-MG), são feitos em Belo Horizonte:

  • Ambulatório São Vicente do Hospital das Clínicas/UFMG: Alameda Álvaro Celso, 271, 1º andar, Santa Efigênia, Belo Horizonte – MG. (31) 3409-9904

Uma equipe multidisciplinar, composta por geneticista, pediatras, nutricionistas, psicólogo, assistente social e pedagogo, é responsável pelo atendimento.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce da fenilcetonúria é possível pela realização do exame de triagem neonatal mediante dosagem das concentrações de phe no sangue retirado do calcanhar do recém-nascido. O sangue coletado é colocado em papel filtro para facilitar o transporte do material, que pode ser enviado, inclusive, pelos correios. A recomendação da idade para realização do exame de rastreio neonatal varia com o programa de cada país e, no Brasil, é recomendada a coleta entre o 3º e o 5º dia de vida.

O paciente com suspeita de ter a doença é encaminhado ao Centro de Referência para diagnóstico diferencial e início imediato do tratamento, quando necessário. É preciso salientar que o resultado do exame de triagem positivo, para qualquer das doenças triadas, é imediatamente enviado à Unidade Básica de Saúde, quando é iniciada busca ativa do paciente com o objetivo de se iniciar o tratamento o mais rapidamente possível. Salienta-se ainda que, a positividade do exame de triagem indica que o paciente tem um risco elevado de ter a doença, não sendo, entretanto, um exame diagnóstico, sendo necessário exame(s) confirmatório(s).

Interpretação dos possíveis resultados do exame de triagem neonatal

Quando a dosagem de fenilalanina no exame de triagem neonatal for menor que 240 mcmol/L, ela é considerada normal e a família receberá o resultado na Unidade de Saúde onde fez a coleta para o exame.

Quando a dosagem de fenilalanina for maior ou igual a 240 mcmol/L, mas menor que 600 mcmol/L, será solicitada nova coleta de sangue para se fazer outra dosagem de fenilalanina. Neste caso, duas possibilidades de conduta poderão ocorrer:

  • Resultado igual ou maior que 240mcmol/L: a criança será convocada para realizar a primeira consulta para esclarecimento diagnóstico.
  • Resultado menor que 240mcmol/L: o exame é considerado normal e a criança será liberada como tendo uma triagem negativa para fenilcetonúria e o resultado será enviado à Unidade de Saúde.

Quando, no exame de triagem, a dosagem de fenilalanina for maior ou igual a 600 mcmol/L, a criança é suspeita de ter fenilcetonúria e tem consulta agendada, o mais rapidamente possível.

O Nupad aciona o sistema de busca ativa proporcionado pela rede pública de saúde, mediante contato com a Unidade Básica onde foi colhida a amostra de sangue para realização do exame.

Vale ressaltar que, de acordo com os dados disponíveis no Banco de Dados do Nupad, caso o material para triagem tenha sido colhido entre o 30 e o 50 dia de vida, a criança faz a primeira consulta, em média, aos 17 dias de idade.

Diagnóstico Diferencial

Primeira consulta: Realizada por geneticista que, de acordo com a nova dosagem de phe no sangue realizada neste dia, faz o diagnóstico diferencial e o aconselhamento genético da família. Neste caso, é desejável que o pai e a mãe da criança estejam presentes, já que as decisões tomadas durante a realização da consulta trazem implicações para a criança, pais e familiares próximos.

Ainda neste mesmo dia, é colhido sangue para afastar os diagnósticos de deficiências de tetrahidrobiopterina (BH4), doenças genéticas que também podem cursar com aumento sanguíneo de phe. Essas deficiências são doenças hereditárias, também de caráter autossômico recessivo, mais raras e graves, cujos exames diagnósticos não são realizados, ainda, no Brasil. Atualmente, o material colhido é enviado para exame em laboratório fora do país, o que é feito apenas pelo PTN-MG.

De acordo com a dosagem de fenilalanina feita neste dia da primeira consulta, a criança recebe um dos seguintes diagnósticos:

  • Hiperfenilalaninemia transitória: concentração de fenilalanina no sangue menor que 240 mcmol/L (<4mg/dl)
  • Hiperfenilalaninemia não fenilcetonúrica: concentração de fenilalanina no sangue maior ou igual a 240 mcmol/L mas menor que 600 mcmol/L (>4 mg/dL< 10 mg/dL).
  • Fenilcetonúria: Concentração de fenilalanina no sangue maior ou igual a 600 mcmol/L (ou > 10 mg/dL). A criança fará, imediatamente em seguida, consulta nutricional e iniciará o tratamento da doença.
Manifestações Clínicas

Os sinais e sintomas clínicos da fenilcetonúria aparecem entre 3 e 6 meses de idade, sendo os mais frequentes:

  • Vômitos;
  • Eczema;
  • Odor característico, mais evidente na urina, de rato ou de mofo;
  • Microcefalia;
  • Convulsões;
  • Hipertonia muscular;
  • Hiperatividade;
  • Atraso do crescimento;
  • Atraso ou involução do desenvolvimento neuropsicomotor.
Tratamento

O tratamento da fenilcetonúria é feito com o uso de dieta, que controla a ingestão de fenilalanina, mediante proibição do uso de alimentos ricos em proteínas e regulação da ingestão de alimentos com média e baixa quantidade proteica. Acrescenta-se, a esta dieta, um substituto proteico – mistura de aminoácidos ou hidrolisado de proteína -, isento ou com pequena quantidade de phe, para manter a oferta proteica diária, necessária ao crescimento e ao desenvolvimento do paciente. Atualmente, este produto – mistura de aminoácidos isenta em phe –  é fornecido gratuitamente pelo PTN-MG.

A phe continua a ser um aminoácido essencial ao fenilcetonúrico e o objetivo do tratamento é continuar ofertando-o, mantendo-se, ao mesmo tempo as concentrações de fenilalanina no sangue dentro dos limites recomendados, considerados não prejudiciais ao sistema nervoso central. Estes limites variam com a faixa etária do indivíduo afetado.

A quantidade diária de phe que cada fenilcetonúrico poderá ingerir é individual, pois cada paciente tem uma tolerância própria. As dosagens frequentes e as consultas periódicas permitem o controle e os ajustes necessários na dieta para manter o aminoácido no sangue dentro dos limites recomendados para a faixa etária do indivíduo.

Hiperfenilalaninemia transitória

Como o próprio nome indica, esta é uma hiperfenilalaninemia temporária. Em nosso meio está relacionada, em primeiro lugar, com desmame precoce e uso de leite com maior quantidade de proteína, como por exemplo, o leite de vaca hiperfervido, sem a adição da água evaporada. Pode, também, ser devido à prematuridade, desnutrição intra-útero e imaturidade hepática própria do recém-nascido. Os erros dietéticos existentes são corrigidos, suplementam-se vitaminas e minerais, quando necessário, e o paciente é mantido em dieta de acordo com o recomendado para latentes normais, sem restrições.

Neste caso, preconiza-se consulta médica mensal – no Centro de Referência – por, pelo menos, seis meses, durante os quais as concentrações de phe no sangue são monitoradas. O acompanhamento é necessário para que se confirme a manutenção das concentrações normais de fenilalanina no sangue, ao se introduzir, na dieta, alimentos ricos no aminoácido.

Se durante esse período as concentrações de phe no sangue se mantiverem menores que 240 mcmol/L por, pelo menos, quatro exames consecutivos, o paciente recebe alta definitiva do Serviço, com diagnóstico confirmado de hiperfenilalaninemia transitória (HPT).

Hiperfenilalaninemia não fenilcetonúrica (HPP-não PKU)

É uma hiperfenilalaninemia persistente, em que as concentrações de phe não atingem 600 mcmol/L, mesmo estando o paciente em dieta livre. Neste caso, é feita, apenas, adequação proteica da dieta, mantendo-se 100% da recomendação diária, não havendo necessidade de se usar substituto proteico.

As consultas no Serviço de Referência são agendadas conforme os resultados das dosagens de fenilalanina e o acompanhamento é feito até os seis anos de idade, quando é dada alta definitiva aos meninos.

As meninas devem retornar para controle das concentrações de fenilalanina no início da adolescência (10 anos de idade), para prevenção de problemas em futuras gravidezes. A hiperfenilalaninemia materna, durante a gestação, é potencialmente teratogênica, podendo acometer o sistema nervoso central e o sistema cardiovascular do concepto, determinando o quadro clínico da Síndrome da PKU materna, com microcefalia e retardo mental, em geral graves e irreversíveis.

Fenilcetonúria

É também uma hiperfenilalaninemia persistente, em que as concentrações sanguíneas de phe alcançam níveis iguais ou maiores que 600 mcmol/L (>10 mg/dL) quando o indivíduo está em dieta livre. O tratamento é feito por toda a vida e objetiva o controle adequado das concentrações de phe e a obtenção de uma vida saudável para o fenilcetonúrico.

DIETA

Na fenilcetonúria a dieta é vegetariana “estrita e restrita”, já que o paciente não pode ingerir alimentos animais e a ingestão de alimentos vegetais é proibida ou controlada.  É proibida a ingestão de alimentos de origem animal de qualquer natureza e de qualquer alimento que os contenha, assim como a ingestão de alimentos vegetais que possuem quantidade elevada de proteína e, consequentemente, de phe. Outros alimentos vegetais, com quantidade proteica mediana e baixa, devem ter ingestão controlada, de acordo com a tolerância de cada indivíduo. Apenas alguns poucos alimentos, também vegetais, com quantidade proteica muito baixa ou sem proteína, têm ingestão mais liberada, mas sempre sob orientação do nutricionista.

Alimentos PROIBIDOS: Contêm grandes quantidades de fenilalanina – não podem ser usados, não importa a quantidade.

imagem-1

Exemplos: Carnes de qualquer tipo: boi, porco, carneiro, aves, peixe, linguiça, presunto, salsicha, salame e qualquer produto que os contenha, como salgados.

Grãos: feijão, ervilha, grão de bico, lentilha, soja, amendoim e qualquer produto que os contenha.

Leite e qualquer derivado: queijo, iogurte, coalhada, requeijão, doce de leite e qualquer produto que contenha leite (bolos, pães, biscoitos).

Outros: Ovos, nozes, gelatinas, farinha de trigo e de soja, alimentos industrializados com grande quantidade de proteína, produtos dietéticos, adoçantes (aspartame).

Alimentos CONTROLADOS: Contêm quantidade moderada de fenilalanina.

imagem-2

Exemplos: Massas e legumes: arroz, batata doce, batata inglesa, inhame, cenoura, chuchu, abobrinha, moranga, etc.

Vegetais: almeirão, espinafre, acelga, tomate, etc.

Frutas: maçã, mamão, abacaxi, pera, laranja, jabuticaba, etc.

Esses alimentos devem ser utilizados com consulta prévia à tabela indicada pelo nutricionista, para cálculo da quantidade de fenilalanina ingerida pelo paciente.

 

Alimentos PERMITIDOS: Contêm muito pouca quantidade ou que não contêm fenilalanina.

imagem-3

Exemplos: Açúcar, algodão doce, balas de frutas e de gomas, pirulitos de frutas, picolés de frutas, café e chás, farinha de mandioca e polvilho, gelatina vegetal feita com algas marinhas, geleia de frutas, mel, groselha, limão, acerola, mostarda, óleo vegetal e pimenta, sucos de frutas artificiais sem aspartame, refrigerantes comuns.

Ainda que sejam permitidos, esses alimentos não devem ser usados sem a orientação do nutricionista.

Leite materno

No nosso serviço, o leite materno tem sido mantido, como fonte de fenilalanina, pelo menos durante o primeiro ano de vida, respeitando-se o Protocolo de tratamento. A quantidade de leite materno ingerida é controlada pelas dosagens freqüentes de phe no sangue, com as mães recebendo a orientação do nutricionista.

Fórmula láctea comercial

Na impossibilidade de se usar o leite materno como fonte de fenilalanina, utiliza-se leite em pó, industrializado, comercial, de partida (para uso em lactentes de 0 a 6 meses). Ele é adicionado a Fórmula Especial junto com a mistura de aminoácidos e os outros ingredientes. A quantidade de leite em pó a ser utilizada vai, também, depender da tolerância do paciente à fenilalanina.

Alimentos ESPECIAIS

São alimentos especialmente produzidos para pessoas com ingestão restrita de algum aminoácido, neste caso, fenilalanina. São também denominados de hipoprotéicos. Podem ser industrializados ou manipulados e são utilizados para diversificar o cardápio diário dos pacientes. No nosso meio, poucos são os alimentos com essa característica disponíveis no mercado. Os atualmente encontrados são farinha de trigo especial, substituto do ovo, macarrão, alguns tipos de pães, gelatina, alguns tipos de biscoitos e panetones. São, entretanto, alimentos de custo elevado e de difícil acesso à maioria das famílias.

As famílias são estimuladas a procurar, fazer e compartilhar receitas caseiras que podem ser usadas pelos pacientes, em particular nos lanches e em ocasiões especiais. As novas receitas devem ser avaliadas pelo nutricionista antes de serem liberadas para uso.

RÓTULOS DAS EMBALAGENS

Para seguir as orientações dietéticas, garantindo a ingestão adequada de alimentos, mas com controle de fenilalanina, é importante que as famílias adquiram o hábito de consultar sempre a composição dos alimentos descrita nos rótulos dos produtos industrializados. Pela quantidade de proteína, é possível calcular a concentração de fenilalanina e a adequação de seu uso pelo paciente. Existem tabelas com estas quantidades (ver em Livros de receita).

LIVROS DE RECEITA

Obras produzidas pela equipe de nutricionistas do Nupad responsável por acompanhar as pessoas com fenilcetonúria no âmbito do PTN-MG:

Receitas especiais para a fenilcetonúria: O livro traz receitas especiais com baixos teores em fenilalanina elaboradas por mães e familiares de pessoas com fenilcetonúria. Disponível apenas impresso, o livro é oferecido gratuitamente pelo Nupad a todos os pacientes de fenilcetonúria em tratamento pelo PTN-MG.

Receitas para fenilcetonúricos e celíacos: O livro traz 17 receitas entre bolos, biscoitos, panquecas, pizzas, pães e coberturas. Todas elaboradas para atender às restrições alimentares dos pacientes com fenilcetonúria e doença celíaca. Disponível online. Clique no título para ler e fazer download.

Além destes, acesse Fenilcetonúria: Tabelas com a quantidade de fenilalanina dos alimentos. O guia pretende facilitar o preparo dos alimentos para os pacientes com fenilcetonúria.

O PAPEL DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO

Os pais e familiares têm papel importante no tratamento e controle da alimentação da criança com fenilcetonúria. Desde cedo, é importante que eles conheçam melhor a doença para que se crie um ambiente favorável ao tratamento.

Os familiares devem limitar o acesso da criança aos alimentos proibidos e controlados, com firmeza, mas sempre explicando os motivos dessa limitação. Esconder os produtos proibidos, por exemplo, não é recomendado, já que a criança precisa aprender seus limites para ser, num futuro próximo, a responsável por recusar ou aceitar os alimentos na rotina diária.

Como os prejuízos ao cérebro não são percebidos imediatamente, mas só com o tempo, muitas pessoas chegam a pensar que os alimentos não permitidos não fazem mal à criança. Isto torna mais difícil o controle. Se alguma pessoa, ligada à família, não compreende o motivo da restrição de alguns alimentos e insiste em oferecê-los, os pais devem convidá-la para comparecer a consulta para que os profissionais lhe expliquem os motivos da restrição.

Por outro lado, quando a família compreende a doença e colabora, o tratamento é muito mais simples e os resultados bem melhores. Cria-se um ambiente onde todos colaboram e a dieta, em vez de ser uma coisa difícil e penosa, é mais um motivo de harmonia familiar.

ACOMPANHAMENTO

Em Minas Gerais, o tratamento e o acompanhamento das pessoas com fenilcetonúria são realizados por equipe multidisciplinar, que faz o atendimento às terças-feiras e quartas-feiras, a partir de 13 horas, no Ambulatório São Vicente do Hospital das Clínicas (HC-UFMG), em Belo Horizonte. Este ambulatório é parte do Serviço Especial de Genética do HC-UFMG.

Equipe multidisciplinar

  • Médico geneticista: faz o diagnóstico inicial e o aconselhamento genético do casal. Na puberdade faz novo aconselhamento genético das adolescentes devido ao risco da fenilcetonúria materna.
  • Pediatra-nutrólogo: faz o diagnóstico, acompanha o crescimento e o desenvolvimento e, ainda, monitora a ingestão de outros nutrientes necessários à saúde dos pacientes. Analisa e avalia, junto com o nutricionista, a adesão à dieta. Faz ainda o diagnóstico e o tratamento das intercorrências clínicas, quando necessário.
  • Nutricionista: prescreve a dieta de acordo com a tolerância e as necessidades do paciente; analisa e avalia a adesão ao tratamento.
  • Assistente Social: avalia o perfil sócio econômico e cultural das famílias, em uma primeira consulta. As demais consultas serão realizadas de acordo com as necessidades da família ou por solicitação da equipe técnica.
  • Psicólogo: o atendimento psicológico ocorre no dia da primeira consulta ou sempre que a família ou a equipe técnica considerarem necessário. Promove ainda ações e atividades voltadas para a adesão das crianças e das famílias ao tratamento.
  • Pedagogo: trabalha a participação da criança na escola, orientando professoras e outros profissionais em relação à doença, a inclusão do paciente e a socialização do paciente no ambiente escolar.

PERIODICIDADE DAS CONSULTAS

Nutricionista:

  • Até seis meses de idade: uma vez a cada semana
  • De seis meses a um ano: uma vez a cada 15 dias
  • De um ano a dois anos: uma vez por mês
  • A partir de dois anos: uma vez a cada dois meses. Com o tempo, o intervalo das consultas pode variar, de acordo com a necessidade individual e o controle do tratamento. No período escolar, adolescência e idade adulta as consultas costumam ter intervalos maiores.

Médico pediatra/nutrólogo:

  • Até um ano: uma vez por mês
  • De um a dois anos: uma vez a cada dois meses
  • A partir de dois anos: uma vez a cada seis meses

A importância da periodicidade do tratamento

A base do tratamento da fenilcetonúria é o controle da quantidade de fenilalanina a ser ingerida, com o objetivo de se manter as concentrações deste aminoácido no sangue dentro de valores considerados não lesivos ao sistema nervoso central e suficientes para a normalidade do metabolismo orgânico.

Durante a infância, em particular nos dois primeiros anos de vida, o cérebro apresenta crescimento intenso e acelerado e, assim, alterações que ocorrem nesta época são, em geral, mais graves, manifestando-se por atraso no desenvolvimento motor e cognitivo.

As consultas frequentes permitem ajustes na dieta, de maneira a não acontecerem flutuações excessivas da fenilalanina no sangue.

Quando devem ser feitos os exames de dosagem de fenilalanina

As dosagens são realizadas a cada consulta. Pacientes maiores de dois anos, cuja periodicidade de consultas é maior, deverão fazer o exame mensalmente, mesmo se consultando a cada dois meses ou mais. Neste caso, as coletas são feitas no município onde os pacientes residem e, em Belo Horizonte, apenas nos dias em que aqui comparecem. Caso o exame coletado no município tenha resultado alterado, a consulta poderá ser antecipada, ou o ajuste na dieta poderá ser feito por contato telefônico com o nutricionista, que neste momento avaliará a necessidade de se antecipar o retorno.

 

Geral

Números

Desde 1993, o exame de triagem neonatal para a fenilcetonúria é realizado pelo Nupad para todo o estado de Minas Gerais pelo Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PTN-MG).

Conheça alguns números do PTN-MG para a doença (1994 a maio de 2017):

  • 5,7 milhões de crianças triadas para fenilcetonúria.
  • 348 crianças em acompanhamento ambulatorial.
  • Incidência de um caso para cada 21.000 nascidos vivos.
Dúvidas Comuns

1 – A fenilcetonúria é doença de família? Todos os meus filhos terão essa doença?

A fenilcetonúria é uma doença genética hereditária, isto é, passada dos pais para o filho. A doença só ocorre quando a pessoa recebe dois genes alterados, um do pai e um da mãe, que são sadios (transmissão autossômica recessiva). Nesta situação, a cada gravidez, o casal que possui genes alterados terá 25% de chance de ter uma criança com a doença, 50% de ter uma criança sadia e portadora do gene alterado (como os pais) e 25% de ter uma criança sadia e sem o gene alterado. Por isso, é recomendado o aconselhamento genético aos pais, mostrando a possibilidade de novos casos na família e a importância redobrada do diagnóstico logo ao nascimento.

2 – A doença tem cura?

Não. Porém, há tratamento que consiste em uma dieta especial com controle da ingestão de alimentos que contêm fenilalanina, um aminoácido que é parte de muitas proteínas.

3 – A dieta é por toda vida?

Sim. A dieta deve ser mantida por toda a vida pois ela é a base do tratamento da doença.

4 – Se a dieta for seguida corretamente, quem tem a doença vai crescer com saúde?

Sim. A dieta mantém a quantidade de fenilalanina no sangue dentro de determinados limites de forma a não prejudicar o cérebro. A pessoa terá uma vida normal e saudável.

5 – Essa doença aconteceu porque eu fiz ou comi alguma coisa que não devia durante a gravidez?

Não. Esta é uma doença genética. Sua ocorrência independe de qualquer situação antes ou durante a gravidez.

6 – Meus vizinhos e parentes dizem que a criança está saudável. Que é bobagem ela seguir a dieta e que posso parar o tratamento. Isso é verdade?

Não. A criança está saudável devido ao tratamento, que deve ser feito e mantido corretamente.

7 – Meu filho deve seguir o calendário de vacinação normalmente?

Sim, todas as vacinas devem ser dadas normalmente, mesmo aquelas que são produzidas em embriões de galinha. O fenilcetonúrico não tem alergia à proteína do ovo!

8 – O leite materno deve ser suspenso?

Não. O aleitamento materno pode ser mantido, desde que associado a uma fórmula de aminoácidos, sem fenilalanina, oferecida em mamadeira, de acordo com a orientação do nutricionista com experiência no tratamento da doença.

9 – Quando devo parar de amamentar?

O leite materno pode ser oferecido até os dois anos de idade, se a fenilalanina no sangue for mantida dentro da faixa recomendada e, ainda, se a criança estiver ganhando peso adequadamente.

10 – Se eu não puder amamentar, posso oferecer outro leite?

Não. Todos os leites, inclusive o leite de soja, são ricos em proteína e não podem ser oferecidos à criança com fenilcetonúria, sem orientação do nutricionista. Neste caso, o nutricionista indicará uma fórmula láctea comercial (leite em pó) contendo menor quantidade de fenilalanina, que será usada em mamadeira junto com a fórmula de aminoácidos.

11 – Outra pessoa pode amamentar meu filho?

Não. Toda criança deve ser amamentada apenas pela própria mãe, a não ser em casos especiais sob supervisão médica.

12 – Como ficará a alimentação da criança no início do tratamento?

Como o diagnóstico é feito nos primeiros dias de vida, a criança poderá ser amamentada e, ao mesmo tempo, usar uma fórmula especial, oferecida em mamadeira, contendo a mistura de aminoácidos e outros ingredientes, inclusive leite em pó quando indicado.

13 – Como é feita a introdução de outros alimentos?

A idade de introdução de novos alimentos dependerá da regularidade do controle da fenilalanina no sangue. Se dentro dos limites adequados para a idade, o nutricionista orientará a mãe sobre a introdução dos alimentos, dentro de um programa organizado para a criança.

14 – Como controlar a quantidade de fenilalanina da dieta?

O controle é feito pela anotação diária da quantidade e do tipo dos alimentos consumidos. Por meio desse registro é possível avaliar e regular a quantidade de phe que o paciente está ingerindo. Também por ele, o nutricionista avaliará se a alimentação está correta do ponto de vista quantitativo e qualitativo, não só em relação à fenilalanina mas também aos demais nutrientes necessários a uma nutrição balanceada e saudável.

15 – Mulher com fenilcetonúria tem algum risco durante a gravidez?

Não. Entretanto, toda mulher com fenilcetonúria que deseja engravidar deve ter um maior controle da fenilalanina no sangue, pois existe um grande risco de lesões no feto, decorrentes de concentrações elevadas daquele aminoácido no sangue materno. Este controle deve ser iniciado, de preferência, antes da gravidez. As lesões ocorrem no cérebro do feto, ocasionando retardo mental grave e permanente, não tendo tratamento.

16 – Quais os valores de fenilalanina no sangue recomendados para as pessoas com fenilcetonúria?

As concentrações sanguíneas de phe dependem da idade da pessoa, sendo permitidos valores um pouco mais elevados em crianças maiores, adolescentes e adultos. O principal objetivo do tratamento é manter a fenilalanina dentro de limites recomendados e todo esforço deve ser feito para mantê-los.

Veja o quadro abaixo:

Valores de fenilalanina no sangue, recomendados de acordo com a idade
Do nascimento até 6 anos De 7 a 10 anos Acima de 10 anos
120 a 360 mcmol/L(2 a 6 mg/dL 120 a 480 mcmol/L(2 a 8 mg/dL) 120 a 700 mcmol/L (2 a 11.5 mg/dL)